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Lista Comunicaciones

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Authors data
Order Surname Name Institution or Organization
1 Anglès Coll Roser Hospital Universitari Vall d'Hebron
2 Llinas M Hospital Universitari Vall d'Hebron
3 Duero M Hospital Universitari Vall d'Hebron
4 García MV Hospital Universitari Vall d'Hebron
5 Romea MS Hospital Universitari Vall d'Hebron
6 Iglesias F Hospital Universitari Vall d'Hebron

Datos de la Sala
PRINCIPADO 3
15-oct
15.30
6
SEGURIDAD. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES
Oral

Communications information
556
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DE PACIENTE COMO HERRAMIENTA DE MEJORA (2011-2014)

Los sistemas de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP) constituyen una de las estrategias fundamentales para la mejora de la seguridad del paciente en los centros. Su implantación resulta complejal si se plantea como un sistema de registro de incidentes, puesto que para esta función supone una herramienta poco útil. En nuestro hospital el sistema de notificación es una importante herramienta de mejora, que permite detectar puntos débiles en el sistema y proporcionar información sobre los factores contribuyentes que se encuentran subyacentes en la mayoría de incidentes.

Analizar los resultados de las notificaciones de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente en relación a las acciones de mejora impulsadas a raíz de la notificación.

Se han evaluado los incidentes notificados en el sistema de notificación genérico del hospital entre los años 2011 a 2014. Se ha analizado el tipo de incidente y su gravedad, así como las acciones derivadas de la gestión de la notificación y si se han llevado a cabo acciones de mejora, clasificándose en cambios implantados, acciones formativas, revisión de protocolos o procedimientos u otras acciones de mejora. También se han revisado los casos en los que se decidió formalizar un grupo de trabajo ad hoc.

Entre los años 2011 a 2014 se han notificado 669 incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Predominan las caídas de pacientes (208), los errores de medicación (182), los relacionados con la gestión clínica y de procedimientos (72), y los relacionados con los dispositivos y equipos asistenciales (45). Nueve de los incidentes fueron críticos y 59 graves. En el 48% de los incidentes se realizaron propuestas de mejora. En conjunto, a raíz de las 669 notificaciones se realizaron 373 acciones de mejora, en concreto en 140 ocasiones se implantaron cambios, en 114 casos se realizaron acciones formativas, en 85 casos se realizó la revisión de protocolos, procedimientos, circuitos, etc. A raíz de las notificaciones y para aquellos casos más complejos se constituyeron 56 grupos de trabajo. Conclusión: La implantación del sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente, así como su gestión enfocada a la mejora de la misma ha permitido detectar y consolidar un gran número de acciones de mejora. La estrategia desplegada nos ha permitido proporcionar una atención más segura a nuestros pacientes, así como un impulso a la mejora de la cultura de la seguridad en nuestro centro y de su gestión.

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