Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	SANTIAGO PÉREZ	ALEJANDRO	Hospital Clínico San Carlos
2	Peña Pedrosa	JA	Hospital Clínico San Carlos
3	Arias Fernández	ML	Hospital Clínico San Carlos
4	Alguacil Pau	A	Hospital Clínico San Carlos

Datos de la Sala

Sala PANTALLA 5

Día 15-oct

Hora 13.00

Orden 11

Mesa SEGURIDAD. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES. LEAN MANAGEMENT

Presentación Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación

ID 573

Título CLASIFICACION Y DESCRIPCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN NOTIFICADOS AL SERVICIO DE FARMACIA

Justificación

Análisis de los errores de medicación (EM) notificados, como medida de potenciación del uso seguro de medicamentos en el Hospital

Objetivos

Clasificar y describir los EM notificados al responsable de seguridad del Servicio de Farmacia a través del programa de notificación de eventos adversos de un hospital de tercer nivel

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

Estudio descriptivo. Se registraron EM notificados de enero 2013 a diciembre 2014, excluyendo las notificaciones que aludían al mismo EM. Se clasificaron los EM según el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP): tipo de error, causa, evolución del paciente, etapa donde se produce, etapa donde se detecta, persona que lo detecta y lugar donde se ha producido. Para cada EM se registró si el paciente era hospitalizado o ambulatorio y las acciones correctivas propuestas (AC), en caso de ser necesarias. Se consideró eficaz la AC si no aparecieron nuevos EM debidos a la misma causa en los seis meses posteriores a su implementación

Resultados / Conclusión

Se registraron 38 EM, utilizando 32 para el análisis tras excluir 6 por duplicidad. 27 EM se produjeron en pacientes hospitalizados. Por tipo de error 12 fueron por principio activo inadecuado (37,5%), 9 por hora de administración incorrecta (18,8%), 5 por medicamento deteriorado (15,6%) y el resto debidos a otras causas. Por causa del error 11 se produjeron por presentaciones que pueden llevar a confusión con otras (34,4%), 9 por incumplimiento de los procedimientos de trabajo (28,1%), 7 por situaciones de emergencia o personal insuficiente (21,9%) y el resto por otras causas. 15 EM fueron circunstancias o eventos con capacidad para causar error (46,9%), en 3 el error se produjo pero no alcanzó al paciente (9,4%), en 10 el error llegó al paciente pero no produjo daños (31,3%), 2 requirieron monitorización del paciente aunque no produjo daños (6,32%), en 1 produjo daño temporal que requirió intervención médica (3,1%) y en 1 se requirió intervención para mantener la vida del paciente (3,1%). 17 EM se produjeron en la dispensación (53,1%), 5 en la administración por profesionales sanitarios (15,6%), 4 en el etiquetado (12,5%) y el resto en otras etapas. 20 EM se detectaron en la administración por profesionales sanitarios (62,5%), 9 en la dispensación (28,1%), 2 en la administración por el paciente (6,3%) y el resto en otras etapas. Por lugar de aparición 16 se produjeron en el Servicio de Farmacia (50%), 11 en la Unidad de Hospitalización (34,4%), 2 en el Servicio de Urgencias (6,24%), 1 en domicilio (3,1%), 1 en Hospital de Día (3,1%) y 1 en Quirófano (3,1%). 26 EM fueron detectados por enfermería (81,3%), 3 por médicos (9,4%), 2 por el propio paciente (6,3%) y 1 por familiares (3,1%). Se llevaron a cabo 27 AC, que han sido eficaces en 13 casos (48,1%). La mayoría de los EM se detectaron en unidades de hospitalización por enfermería y tuvieron origen en el Servicio de Farmacia. Los EM con mayor potencial para causar daño se produjeron en la dispensación a pacientes ambulantes, aunque fueron minoritarios.

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