Resultados / Conclusión Desde el inicio de proyecto el total de incidentes notificados es de 104. Durante el periodo del 2014-2015 se han analizado 76 I. Se evaluann los resultados obtenidos desde el inicio, con período analizado. Clasificación TPSCcloud según tipo de incidente: documentación analógica y digital 25%,gestión clínica y procedimientos 27,67%,medicación 18,4% como resultados más relevantes. Según profesional notificante: 40,7% enfermería, 50%médicosy 9,2%administrativos, según tipo de riesgo:68,3% muy bajo o bajo,21% moderado 9,2% alto y 1,3% extremo, según gravedad: 23,6% circunstancia con capacidad de causar error,23,5%el error se detecta antes de llegar al paciente,36,7% no causa lesión y algunos requieren observación, 5,2% provoca lesión temporal y ha requerido hospitalización, 2,6% ha producido lesión permanente u 1,3% situación cercana a la muerte, según estado notificación:74% incidentes cerrados,19% en proceso y 6% sin analizar. PS implantadas: revisión y modificación de protocolos, procedimientos y circuitos de atención a pacientes (uso seguro de fármacos, circuitos coordinación Atención especializada (AE)-Atención Primaria (AP), unidad subagudos-AP, AP-Residencia geriátrica, 061). Se ha utilizado metodología Análisis Causa Raíz (ACR) para los incidentes de alto riesgo (2 ACR). Sesiones de formación continuada para la comunicación de las medidas implementadas (1 hora mensual) y sesiones formativas relacionadas con I notificados.
Conclusión: La evaluación de los resultados obtenidos, nos ha permitido objetivar incremento en el número de I notificados, disminución de los I con medicamentos y aumento de los relacionados con el sistema informático y la aplicación de diferentes procedimientos. Destacan la organización y los profesionales como factores contribuyentes más relevantes. El elevado índice de notificación de I de riesgo alto o extremo, nos permite intuir un buen nivel de cultura de seguridad de nuestros profesionales. Disponer de un sistema para poder notificar incidentes, nos permite poder aprender de nuestros errores y activar medidas para minimizar el riesgo en nuestra práctica asistencial.
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