Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	Pino Domínguez	Lara	Servicio Cántabro de Salud
2	Rebollo Rodrigo	H	Servicio Cántabro de Salud
3	Valle Madrazo	T	Servicio Cántabro de Salud
4	Ansorena Pool	L	Servicio Cántabro de Salud

Datos de la Sala

Sala PRINCIPADO 3

Día 15-oct

Hora 15.30

Orden 10

Mesa SEGURIDAD. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES

Presentación Oral

Datos de la comunicación

ID 621

Título NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD

Justificación

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad con la colaboración del Instituto Universitario Avedis Donabedian ha desarrollado en 2009 un Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). El objetivo del SiNASP es mejorar la Seguridad de los Pacientes (SP) a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes. El énfasis principal está en el aprendizaje para la mejora. Cantabria, a través de la Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial del Servicio Cántabro de Salud (SCS), se adhirió a este proyecto en Marzo de 2012. Actualmente está implantado en todos los hospitales del SCS y en un Área Sanitaria de la Gerencia de Atención Primaria.

Objetivos

Analizar las notificaciones realizadas en el SiNASP desde su implantación (marzo 2012) hasta la actualidad.

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

Los principios básicos del SiNASP son: notificación voluntaria, no punibilidad, confidencialidad de la información y notificación anónima o nominativa con deidentificación de datos. Las notificaciones se realizan mediante la cumplimentación de un cuestionario online (www.sinasp.es). El análisis de las notificaciones y la implementación de mejoras se llevan a cabo a nivel de centro sanitario. Hay un gestor principal en cada uno de los hospitales del SCS, y un gestor de área sanitaria en atención primaria, además de un núcleo de seguridad multidisciplinar en cada uno de los centros sanitarios, que son los que se encargan de la gestión de las notificaciones. Además, hay dos gestoras a nivel de CCAA. Los incidentes notificados se clasifican en función del riesgo utilizando una adaptación de la matriz del “Severity Assessment Code”. La metodología de análisis de los incidentes depende del tipo de riesgo: los de riesgo severo y alto se analizan mediante ACR y el resto de incidentes mediante análisis de casos agregados.

Resultados / Conclusión

Desde la implantación del SiNAPS en el SCS, se han notificado 628 incidentes (615 en hospitales y 12 en centros de salud) de los cuales ya se han gestionado 589. El 33,16% de los incidentes ocurrieron en las unidades de hospitalización, un 21,99% en las UCIs y 14,65% en el bloque quirúrgico. Las notificaciones fueron realizadas en su mayoría por profesionales de enfermería (47,37%) y médicos (21,99%). Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con errores en la medicación (15,49%), seguidos por los de gestión organizativa y recursos (13,72%) e identificación (12,39%). Hay que señalar que un 43,80% de los incidentes notificados llegaron al paciente, aunque la mayoría no le produjeron daño. A raíz de los incidentes notificados se han llevado a cabo más de un centenar de acciones de mejora en los centros del SCS. Se proporciona feedback de la información recogida y de los resultados del análisis a los profesionales mediante: intranet, alertas de seguridad, boletines, sesiones, jornadas, etc.

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