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Info - XXXIII Congreso SECA / XVI Jornadas PASQAL   info2015.congresoseca.com

Lista Comunicaciones

Datos de los autores
Orden Apellidos Nombre Centro
1 Baronet Jordana Gemma idc Salud Hospital General de Catalunya
2 Sagrera Felip C idc Salud Hospital General de Catalunya
3 Mata Haya L idc Salud Hospital Universitari Sagrat Cor
4 El Hilali Masó N idc Salud Hospital Universitari Sagrat Cor
5 Altimiras Ruiz J idc Salud Hospital General de Catalunya

Datos de la Sala
PRINCIPADO 3
14-oct
16.00
9
SEGURIDAD. FÁRMACOS
Oral

Datos de la comunicación
629
RESULTADOS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN EN DOS HOSPITALES

La creación de una cultura de seguridad es la estrategia más efectiva y duradera en la prevención de errores. Un sistema de notificación voluntario es el método básico de detección de errores de medicación y constituye un elemento clave para la creación de esta cultura de seguridad.

Revisar los resultados de la gestión de riesgos y errores en el uso de la medicación en dos hospitales con política de seguridad del paciente (SP) compartida.

El procedimiento consiste en la notificación de errores de medicación (EM) en un portal específico en la intranet de cada hospital Los EM se analizan posteriormente para valorar la implementación de medidas preventivas o correctoras, tanto por parte de los comités clínicos de seguridad del paciente (CCSP) como por las comisiones de farmacia. En el H1, este procedimiento está implantado desde el año 2006. En el H2 se adopta el procedimiento a partir del año 2013. En el H1, el sistema de notificación se realiza a través del portal de seguridad del paciente y el portal de registro de errores de medicación de farmacia. Mientras que en el H2, la notificación se hace directamente a través del Servicio de Farmacia (SF) notificando los errores de interés en el sistema de SP. En ambos centros, el comité clínico de seguridad del paciente y la comisión de farmacia comparten el seguimiento y vigilancia de los errores de medicación que requieren un análisis más exhaustivo. En este trabajo se analizan el número de notificaciones realizadas por los profesionales, durante 2013 y 2014, la gravedad del error según la clasificación propuesta por el ISMP y las acciones emprendidas.

El número de notificaciones fueron:140 y 68 para el H1 en 2013 y 2014.Para el mismo periodo,enH2 se registraron 487 y 519 notificaciones. Aquí, se incluyen los errores registrados resultantes de la revisión interna en farmacia. Durante el año 2013 los SF registraron el mayor porcentaje de notificaciones (H1 46,4 % y H2 75, 8%). E n el H1 se notificaron 9 casos gravedad superior o igual a E (daño moderado), mientras que en el H2 se registraron 2. Tras el análisis se aplicaron unas medidas correctoras en ambos centros: por ejemplo, la introducción de etiquetas identificativas homologadas para diferenciar los diferentes fármacos en el BQ.En el caso de medicación de alto riesgo, citostáticos orales, se ha modificado la ficha del fármaco con el fin de conseguir una doble validación por parte de farmacia El incremento en la notificación de incidentes relacionados con la medicación y la posterior aplicación de medidas y barreras contribuye fomentar la cultura de seguridad en las diferentes áreas: servicios médicos, personal de enfermería, servicio de farmacia. Las medidas preventivas y de mejoras implantadas han ayudado a mejorar los procedimientos de trabajo. Seguiremos avanzando en la estandarización del registro de los errores de medicación en los dos hospitales para facilitar las sinergias resultantes de la colaboración entre los SF y los CCSP.