Resultados / Conclusión
1/. Se han notificado 21 incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los centros seleccionados.
2/. Entre Valle Inclán (10 notificaciones) y Mariñamansa (8) han registrado el 85% de notificaciones.
3/. El colectivo que más ha notificado ha sido el personal facultativo (76%), seguido del personal de enfermería (19%).
4/. Los incidentes que se han notificado con más frecuencia han sido los relacionados con la medicación (18%).
5/. El 57% de las notificaciones han sido situaciones con capacidad de causar incidente (sin SAC) y el 38% incidentes de riesgo medio-bajo.
6/. El 43% de los incidentes notificados alcanzó al paciente y, de ellos, sólo el 11% le produjo algún tipo de daño.
7/. El 81% de los notificantes se han identificado.
Conclusiones:
1/. La confianza en el sistema es mayor entre el personal facultativo, que se ha identificado en prácticamente el 100% de los casos.
2/. En el PAC, donde sólo ha habido una notificación, se han producido una serie de circunstancias que han dificultado su implantación: sólo hay un gestor, el gestor ha estado un
tiempo de baja laboral, la formación es más difícil de realizar que en un centro de salud…
3/.Se han notificado un porcentaje importante de incidentes relacionados con deficiencias de IANUS, problemas de agendas y derivaciones entre niveles asistenciales. La solución
a estos problemas no es rápida y depende, en muchas ocasiones, de Servicios Centrales. Esto contribuye a generar desconfianza entre los profesionales sobre la utilidad de la
herramienta y no incentiva la notificación de nuevos incidentes.
4/.La mayoría de los incidentes notificados han sido de poca gravedad (SAC), lo cual es lo esperado en un sistema de comienzo incipiente en atención primaria.