Resultados / Conclusión En este período hubo 87 notificaciones, si bien la C. Permanente de la UGR desechó 13, de modo que analizamos 74 notificaciones válidas. De ellos 39 cursaron con daño para el paciente y 35 sin él. Las áreas asistenciales donde ocurrieron fueron: urgencias 8, Quirófano 9, consultas 23, diagnóstico por imagen 5, hospitalización 10, rehabilitación-fisioterapia 15 y admisión-documentación clínica 4.
De ellos 9 fueron eventos considerados centinela en nuestra organización. Tras el análisis se implantaron medidas barrera, con una media de 2.6 por cada evento notificado. El análisis a fecha de hoy considera que en todas las notificaciones las medidas han sido eficaces excepto en 5 de ellas, debido a que precisaban de inversiones o de desarrollo informático, que no ha podido implantarse completamente a fecha actual.
En conclusión, consideramos que nuestro sistema de notificación forma parte del quehacer clínico diario de nuestros y nuestras profesionales, demostrado por la variedad de tipo de eventos y de áreas donde han ocurrido. Nos proporciona una información muy rica, que una vez analizada tiene dos consecuencias muy importantes: sirve para el diseño de medidas barrera, habitualmente modificando las sistemáticas de actuación, y su puesta en práctica retroalimenta la cultura de seguridad e implicación de las personas de la organización.
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