Resultados / Conclusión Se identifican 70 diferentes modos de fallo en los procesos operativos de las Urgencias de Pediatría: 8 del proceso de registrar y clasificar, 22 de asistir, 18 de gestionar pruebas complementarias, 12 de tratar y 10 de gestionar alta. Los procesos en los que se detecta mayor nivel de riesgo (sumatorio de índices de priorización del riesgo) son asistir y tratar.
Si estratificamos por procesos, se sitúan por encima del Percentil 80 de IPR, 2 de los 8 riesgos detectados en el proceso de registrar-clasificar, 4 de los 22 de asistir, 1 de los 18 de gestionar pruebas complementarias, 5 de los 12 de tratar, y 3 de los 10 de gestionar el alta.
Se desarrolla un plan de mejora con propuestas priorizadas según viabilidad de implantación en un plazo inferior a 2 años e impacto en potencial reducción de IPR. Las acciones finalmente priorizadas están relacionadas con los siguientes aspectos: inventario con checklist y protocolo de revisión de medicación y material de BOX vital; almacenamiento separado de medicamentos con nombres o forma de presentación similares en Pyxis y revisión de listado de nombres de medicación; nueva herramienta de triage con sistema automático de priorización; organización de plan de personal para la Unidad de Observación en situaciones de sobrecarga; vinculación de la prescripción electrónica vinculada a documentación clínica; y sistema de alertas de pacientes alérgicos.
El desarrollo de mapas de riesgo en unidades con una sistemática de notificación de incidentes consolidada e integrada en la práctica asistencial, supone un nuevo paso para la mejora de la seguridad del paciente, añadiendo un enfoque proactivo a la gestión de riesgos
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