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Lista Comunicaciones

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Datos de los autores
Orden Apellidos Nombre Centro
1 DIAZ REDONDO ALICIA HOSPITAL GREGORIO MARAÑON
2 LLORENTE PARRADO C HOSPITAL GREGORIO MARAÑON
3 RAMIRO GONZALEZ M HOSPITAL GREGORIO MARAÑON
4 MORA CAPIN A HOSPITAL GREGORIO MARAÑON
5 MARAÑON PARDILLO R HOSPITAL GREGORIO MARAÑON
6 CASTELL DAGANZO C HOSPITAL GREGORIO MARAÑON

Datos de la Sala
PANTALLA 5
15-oct
12.00
3
SEGURIDAD. IDENTIFICACIÓN. LISTAS DE VERIFICACIÓN. RONDAS. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES
Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación
183
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES : IMPACTO DE UN PROGRAMA DE PROMOCIÓN DE CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El calado de la cultura de seguridad en una organización sanitaria compleja conlleva un gran esfuerzo a nivel institucional, además de un abordaje multimodal para que se mantenga en el tiempo. Una forma de evaluarlo es por el número de incidentes que se notifican de forma voluntaria para su análisis sistematizado y aprendizaje.

- Analizar la evolución de los incidentes notificados por los profesionales de la Urgencia de Pediatría de un hospital terciario a la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) antes y después de implantar un programa de promoción de cultura de la seguridad del paciente. - Revisar las características de los incidentes y eventos adversos notificados

Tras la aprobación del Plan para la Gestión de Riesgos Sanitarios del hospital, se amplió y consolidó la red de referentes de seguridad en los distintos servicios y unidades. La Unidad de Urgencias Pediátricas implanta un programa de promoción de cultura de seguridad que incluye: evaluación basal de cultura, sesiones de sensibilización, briefings integrados en la rutina diaria, edición de cartel para pacientes y video para simulación de casos, y despliegue de rondas de seguridad con participación de equipo directivo. Se registraron los incidentes notificados en los 7 sistemas implantados en el hospital durante 2014 y se compararon con el período anterior. Estudio descriptivo transversal llevado a cabo desde Abril a Octubre de 2014. Los datos se obtuvieron del registro de incidencias de la Unidad Funcional y Gestión de Riesgos sanitarios del hospital.

El volumen de incidentes notificados ha pasado de 4 acumulados desde la implantación del sistema en 2013 a 80, entre los meses de abril y junio de 2014, y a 136 desde julio a septiembre. Los tipos de incidentes más frecuentes fueron los errores de medicación (26%) y fallos de sistema informático (26%), seguidos de los errores de identificación (18%). Dentro de los errores de medicación, el principal fármaco implicado fue el Ondansetrón (17%). Los tipos más frecuentes fueron error en la dosificación (53%), seguido de error en almacenaje (14%). CONCLUSIÓN El desarrollo de un programa multimodal de sensibilización y promoción de cultura de seguridad, apoyado en una red de profesionales comprometidos y formados en seguridad del paciente, ha demostrado ser fundamental para promover la notificación voluntaria de incidentes, facilitando la implantación futura de medidas de mejora en la seguridad de los pacientes.

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