Resultados / Conclusión
De 1925 incidentes registrados, el 38% corresponden a incidentes de aparataje, el 33% a incidentes de instrumental, el 27% relacionados con el proceso de intervención y el 2% a otras incidencias
Tras el análisis y priorización (diagrama de Pareto) se propusieron las siguientes acciones de mejora: Ajuste del mantenimiento preventivo de equipos, revisión del instrumental quirúrgico y actualización de listados de material, actualización del protocolo de preparación del paciente quirúrgico y del de rasurado,revisión de ordenadores, de la red y realización de sesiones formativas, revisión del circuito de petición de hemoderivados, reuniones para presentar las incidencias relativas al personal
Las intervenciones realizadas nos indican un descenso general de los incidentes
Podemos constatar que tanto el LVQ como el PDQ nos dan información relevante para realizar cambios y poner en marcha acciones correctivas que contribuirán a que no se produzcan incidentes
Los sistemas de notificación de incidentes son una herramienta muy útil no solo para evaluar los eventos adversos que llegan al paciente sino también para los denominados incidentes con potencial de daño
La existencia de una herramienta no personalizada como puede ser el PDQ nos ayuda a que los profesionales manifiesten más abiertamente los problemas detectados y no vean su cumplimentación como algo obligatorio, pero sí necesario, lo que se manifiesta por la buena acogida desde su implantación