Resultados / Conclusión Las medidas implantadas en la adquisición consistían en la selección de sueros con adecuada identificación. La recepción y almacenamiento de los SAR debía ser en el Servicio de Farmacia (excepto el API, en Almacén General). Todas sus ubicaciones debían estar identificadas y mencionar “medicamento de alto riesgo”. En las unidades debían estar lo más separados posibles del resto de sueros o en el Pyxis. Como control de dispensación se revisaron todos los pactos de botiquín con SAR y se definieron “unidades autorizadas”. Para lograrlo, en el caso del API 500 ml, se retiró directamente de pacto en todas las unidades que no habían tenido consumos desde enero 2014 y para el resto de unidades se solicitó justificación escrita. De las 39 unidades que la contenían, se eliminaron 24 (65,1%). De las 5 unidades con NaCl 20% en su pacto, se retiró en el 100%. La Glucosa 20% mantuvo los 8 pactos de botiquín restringidos en 2013. La Glucosa 40% se redujo de 7 pactos a 1 (85,7%). De 8 pactos iniciales con agua de irrigación 3L, se retiró en 3 (37,5%). Se inhabilitó la solicitud informática urgente. Se reetiquetaron los viales con alertas de precaución, excepto el API (en cartonaje). Respecto a la prescripción y administración, se eliminó la posibilidad de prescribir electrónicamente API y NaCl 20%. Se incluyó “MAR” en la descripción de los SAR en la prescripción y en los botiquines. Se solicitó la devolución de todos los envases de SAR que no fueran a utilizarse a corto plazo. Se recogieron 96 de API, 29 de NaCl 20%, 36 de Glucosa 20% y 14 de Glucosa 40%. Se incluyó el protocolo en el curso de bienvenida de 192 residentes y en los talleres dirigidos a los 150 Responsables de Seguridad Clínica del hospital. Se ha implantado un protocolo que gestiona el riesgo desde una perspectiva multifactorial, sin registrarse ningún incidente tras el mismo.
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