Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	PLAZA NOHALES	CARMEN	HOSPITAL UNIVERSITARIO REY JUAN CARLOS
2	DODERO DE SOLANO	J	HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ
3	MARTINEZ PEROMINGO	J	HOSPITAL UNIVERSITARIO REY JUAN CARLOS
4	GÓMEZ MARTIN	O	HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA ELENA
5	VERGEL GUTIERREZ	A	HOSPITAL UNIVERSITARIO REY JUAN CARLOS
6	FERNANDEZ TABERA	J	HOSPITAL GENERAL DE VILLALBA

Datos de la Sala

Sala SABADELL 1

Día 14-oct

Hora 16.00

Orden 3

Mesa ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS

Presentación Oral

Datos de la comunicación

ID 256

Título COORDINACIÓN E INTEGRACIÓN SOCIOSANITARIA, CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Justificación

La pirámide de población en España está evolucionando. Con el incremento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población, en 2050 la población española estará formada en un 35% por personas que superarán los 75 años de edad. Actualmente el 3% del total de la población asignada a los 4 hospitales públicos de idcsalud en la Comunidad de Madrid corresponde a pacientes institucionalizados en residencias, pacientes con enfermedades crónicas, pluripatología, polimedicados, con fragilidad y que requieren continuidad en los cuidados.

Objetivos

El objetivo diseñar un modelo de atención integrada sociosanitaria y coordinada a 3 niveles entre Hospital, Residencias y Centros de Salud, que garantice la continuidad asistencial y de cuidados con calidad, favoreciendo el acceso a los recursos hospitalarios, la interacción, mutuo aprendizaje y resolución coordinada entre profesionales sanitarios que participan en el proceso del paciente, independientemente de su domicilio.

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

Se realizaron las siguientes medidas: -Apertura historia clínica a profesionales sanitarios de centros de salud y residencias. -Vías de Comunicación entre los profesionales: teléfono, correo y e-consulta a 25 especialistas, urgencias, enfermera enlace, unidades de enfermería y trabajo social -Creación del Portal Profesional y Sociosanitario -Geriatra como especialista referente y gestor junto con Enfermera de Enlace, coordinándose ambos en los 3 niveles asistenciales con otros profesionales tanto dentro del hospital, como con centros de salud y residencias. -Comunicación en la pre-alta, para tratamiento a seguir y consensuar plan de cuidados. Informe enfermería al alta y detección necesidad de continuidad de cuidados. -Videoconferencias. Telemedicina con consultas, sesiones conjuntas y discusión de casos. Servicios no presenciales -Protocolos, procedimientos y unificación informes (gastrostomías, soporte nutricional, “Informe derivación a Urgencias enfermería”) -Reuniones y Jornadas Sociosanitarias conjuntas en Hospital, Centros Salud y Residencias.

Resultados / Conclusión

Al abrise vías de comunicación se ha conseguido que esta sea continua y diaria asegurando la continuidad asistencial. Contacto telefónico en la prealta. Informes de Enfermería al alta en 100%. El 60% del total de pacientes al alta que requieren continuidad de cuidados está institucionalizado. Técnicas o ingresos de forma programada. Telemedicina: Videoconferencias con Residencias semanales con consultas y discusión de casos. Reduciendo la atención de urgencias no programadas de pacientes institucionalizados, los traslados innecesarios y los reingresos. La implantación de un modelo de continuidad asistencial sociosanitaria integrando a todos los profesionales de forma coordinada en el proceso del paciente, mejora la comunicación, presta una atención con calidad,aumentando la seguridad y confianza de pacientes y de profesionales, permitiendo detectar y establecer nuevos planes de mejora en los tres niveles asistenciales.

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