Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	SOLÀ MIRAVETE	M. ELENA	HOSPITAL DE TORTOSA VERGE DE LA CINTA
2	BRULL GISBERT	LL	HOSPITAL DE TORTOSA VERGE DE LA CINTA
3	LUNA JARQUE	J	HOSPITAL DE TORTOSA VERGE DE LA CINTA
4	MASDEU EIXARCH	G	HOSPITAL DE TORTOSA VERGE DE LA CINTA
5	CAÑELLAS REVERTE	N	HOSPITAL DE TORTOSA VERGE DE LA CINTA
6	ADELL URRACA	J	HOSPTIAL DE TORTOSA VERGE DE LA CINTA

Datos de la Sala

Sala PRINCIPADO 3

Día 15-oct

Hora 15.30

Orden 2

Mesa SEGURIDAD. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES

Presentación Oral

Datos de la comunicación

ID 284

Título EL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN COMO HERRAMIENTA PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS

Justificación

Una de las estrategias de gestión para promover cultura de seguridad de los pacientes (SP) en nuestro centro es el sistema de notificación (SN) de incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes (IRSP). El SN y su gestión interna (análisis, acción y retroalimentación de IRSP) nos permiten reconocer patrones sistemáticos o recurrentes. Ello se considera clave para promover el análisis de los sistemas de trabajo entender los riesgos que afrontan (internos y externos), su capacidad de controlarlos, su probabilidad de ocurrencia y su impacto.

Objetivos

Mejorar la cultura de seguridad del centro y favorecer el aprendizaje a partir de los errores. Integrar las tareas y metodología de la gestión de riesgos (gestión del riesgo, retroalimentación y planes de mejora). Identificar las áreas de riesgo a partir de la notificación de incidentes.

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

1. Implantación del SN: información y formación a todos los profesionales sobre aspectos generales de cultura de seguridad y SN. 2. Definición del núcleo de seguridad (gestores del SN) periodicidad de reuniones, metodología de análisis, emisión de planes y acciones correctoras específicas. 3. Definición del Plan de comunicación interna: retroalimentación a todos los profesionales (edición del boletín interno periódico de seguridad del paciente, de alertas y otras recomendaciones específicas).

Resultados / Conclusión

Cuantitativos: áreas de riesgo identificadas por tasa (%) de incidentes notificados 2014-2015: 40,17-19,67 Medicación/ 19,66-19,67 Gestión clínica y procedimientos/ 12,82-1,64 Dispositivos o equipos asistenciales/ 7,69-4,92 Caídas y otros accidentes/ 7,69-9,84 Documentación analógica i digital/ 3,42-3,28 Gestió clinico-administrativa, 3,42-10,83 Nutrición/ 1,71-0 Productos sanguíneos/ 1,85-16,39 Infraestructuras, locales o instalaciones. Cualitativos:acciones de mejora realizadas: análisis de incidentes dada la gravedad según la metodología ACR (10 incidentes analizados ACR); elaboración de la publicación interna periódica semestral: boletín de seguridad Alerta! (4 publicaciones); emisión de alertas específicas en casos graves / centinela (4 alertas: 1 error de identificación, febrero administración incorrecta, 1 confusión medicamentos); edición recomendaciones específicas: identificación positiva, cirugía segura, uso seguro de medicamentos. Conclusiones: El SN es una buena herramienta tanto de aprendizaje de los IRSP como de ayuda en la identificación de áreas riesgo. Se ha experimentado un aumento considerable en el número de notificaciones al consolidar el plan de gestión de riesgos. El SN nos ayuda a avanzar hacia una cultura de SP, de mejora continua y de clima de confianza entre todos los profesionales. La gestión del riesgo consolida la toma de decisiones, mejora la SP (al mejorar la información), lecciones de un área se pueden extender a otras. Se ha conseguido una consistencia en la identificación, análisis e investigación de los riesgos.

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