Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	Álvarez Cueto	Beatriz	Hospital V. Álvarez Buylla
2	Escuin Malo	MA	Hospital V. Álvarez Buylla
3	Gallego Rodríguez	F	Servicio de Inspección de Prestaciones, Centros y Servicios Sanitarios de la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias
4	Álvarez Suárez	ML	Hospital V. Álvarez Buylla
5	Bas Martinez	AM	Hospital V. Álvarez Buylla
6	Sánchez Tabar	L	Hospital V. Álvarez Buylla

Datos de la Sala

Sala PANTALLA 4

Día 15-oct

Hora 12.00

Orden 5

Mesa SEGURIDAD. FÁRMACOS. SEGURIDAD. INFECCIONES

Presentación Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación

ID 295

Título KINTSUGI: HAGAMOS VISIBLES NUESTROS ERRORES, REPARÉMOSLOS, SEAMOS MÁS FUERTES, SEGUROS Y, POR QUE NO, MÁS BELLOS.

Justificación

Cuando los japoneses reparan objetos rotos enaltecen la zona dañada rellenando las grietas con oro. Creen que cuando algo ha sufrido un daño y tiene una historia al repararlo se vuelve más hermoso. El resultado es que la cerámica no sólo queda reparada si no que es aún más fuerte que la original. Llevemos esta imagen al terreno de las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IRAS), detectarlas notificándolas, iniciando un ciclo de mejora (PDCA) nos ayuda a aprender y crear un sistema de asistencia más seguro y robusto tanto para pacientes como profesionales.

Objetivos

Disminuir la aparición de IRAS. Implantar ciclo PDCA en incidentes IRAS.

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

Detectar, comunicando incidentes, realizar el análisis causa-raíz, implantar e implementar medidas evaluando el impacto analizando los resultados (detección activa de IRAS).

Resultados / Conclusión

Se detectan y notifican casos de pacientes que presentan infecciones de adenovirus considerándose como IRAS. Análisis causa raíz: Inadecuada implementación: Administración, control y conservación de fármacos utilizados para el diagnóstico y/o tratamiento de los pacientes (principal causa en el 25%, conlleva disminución de la agudeza visual). Higiene de manos (causa probable en el 100% casos). Desinfección inadecuada de equipos de diagnóstico/tratamiento y entorno del paciente (principal causa en el 75% de los casos). Acciones de mejora para evitar IRAS: Información/ formación de los implicados: Boletín de recomendaciones de riesgos clínicos (incluye epidemiología, protocolos de limpieza y desinfección de equipos, administración, control y conservación de fármacos e higiene de manos). Selección de desinfectante, asesorados por expertos de Sº Preventiva de hospital de referencia, adecuado para eliminar virus y otros microorganismos en equipos sin dañarlos. Adquisición del producto (análisis coste-efectividad). Elaboración e implementación en zonas asistenciales del protocolo de desinfección de entorno y equipos de diagnóstico/tratamiento. Implementación de protocolo de administración, control y conservación de fármacos. Seguimiento de aparición de casos:Desde la implantación de medidas no se ha producido ningún caso, no sólo notificado como incidente (detección y seguimiento activo de casos). La notificación, como punto de partida para conocer incidentes (IRAS), nos ha permitido iniciar un ciclo PDCA. Hemos identificado posibles causas, implantando acciones de mejora efectivas. No se han detectado casos de IRAS por adenovirus en el periodo de tiempo desde su implantación hasta el momento actual (1,5 años). La gran enseñanza del Kingtsugi en nuestro entorno es en esencia no sentir vergüenza o miedo por nuestros errores, detectando y comunicando IRAS, sintiéndonos orgullosos por la fortaleza que supondrá la superación y el afrontamiento de nuestras dificultades o causas del incidente, liberarnos del peso que supone el miedo al error, aceptándolo como parte natural y positiva del proceso de aprendizaje, encontrando medidas de superación y mejora.

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