Resultados / Conclusión Resultados:
El proyecto se inició en junio del 2013 y hemos notificado 208 incidentes.
Las áreas con el mayor número de notificaciones han sido: Documentación analógica y digital (por ejemplo falta de resultados de análisis, radiología, ecografías,...) y Gestión clínica y procedimientos (paciente sin las indicaciones pertinentes al alta, cambios de medicación verbales en la consulta especializada...)
105 de estas notificaciones estaban relacionados con la comunicación atención primaria y especializada (continuum asistencial), esto supone un 50.4% de los incidentes notificados durante estos últimos tres años. La proporción se mantiene en los tres últimos años.
Según el nivel de riesgo de los incidentes, nuestra proporción fue la siguiente: 2% riesgo alto, 29% riesgo moderado, 49 % riesgo bajo, 20% riesgo muy bajo. Estos resultados coinciden con la literatura.
Conclusión:
Estos resultados marcan como puntos estratégicos el continuum asistencial con el hospital y la comunicación informática hospital primaria en cuanto a documentos. Por tanto nuestras estrategias de intervención deben ir encaminadas a:
1 Dado que sólo podemos visualizar parte del historial clínico del hospital: la radiología, los informes alta pero no podemos visualizar el curso clínico ni el resto de pruebas como ecocardio, Holter,.....que es el que causa la gran mayoría de incidentes del continuum asistencia, se ha establecido un convenio ICS_Pius Hospital pero aún no ha sido implantado, sería importante agilizarlo.
2) Hemos conseguido alguna mejora desde la implantación de la receta electrónica en el hospital lo cual al menos nos permite visualizar el tratamiento activo (evitando incidentes por prescripción verbal).
3)Algunos incidentes podrían resolverse si el SIRE (Sistema de Receta electrónica) tuviera el mismo sistema de alertas que el ECAP (nuestro sistema informático de prescripción: Self-audit, Prefaseg) que es valorado como una gran herramienta de ayuda en la seguridad del paciente, una estrategia proactiva que activa una alarma antes de realizar la prescripción evitando gran número de errores.
4) Nos ha permitido modificar circuitos internos del ABS, repasar procedimientos, crear grupos de mejora y hemos implantado un sistema de revisión continuo con la Dirección para establecer los cambios necesarios.
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