Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	MONEDO PÉREZ	OLGA	GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA
2	MEDIAVILLA HERRERA	I	GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA
3	MIQUEL GÓMEZ	A	COORDINACIÓN DE ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A LA CRONICIDAD
4	SÁNCHEZ-CELAYA DEL POZO	M	COORDINACIÓN DE DIRECCIONES DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL
5	QUINTELA GONZÁLEZ	Z	DIRECCIÓN GENERAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
6	VICENTE HERRERO	M	COORDINACIÓN DE DIRECCIONES DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Datos de la Sala

Sala SABADELL 1

Día 14-oct

Hora 16.00

Orden 5

Mesa ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS

Presentación Oral

Datos de la comunicación

ID 322

Título RESPONDIENDO A RETOS, UN MODELO TRANSFORMADOR: PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO (PAI) DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

Justificación

Los modelos de atención a la cronicidad se orientan una asistencia integral que desde la experiencia del paciente sea continua, coherente, garantizando los servicios necesarios en el mo¬mento y lugar adecuados y durante el tiempo preciso, maximizando los resultados en salud

Objetivos

Definir el modelo asistencial del paciente crónico complejo estableciendo qué actividades deben realizarse, quién es el responsable, dónde y cuándo de acuerdo a la evidencia científica, aportando valor. El modelo responde a los retos de individualización, manejo en el ámbito idóneo y por el profesional indicado, seguimiento proactivo, capacidad de resolución continua y eficiente, definición de roles flexibles y comunicación eficaz

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

Revisión exhaustiva de la evidencia científica Definición: qué, quién, cómo, sistemas de registro y ayuda Aportaciones de 14 asociaciones de pacientes y 26 sociedades científicas de atención primaria (AP) y hospitalaria Implantación y evaluación de impacto

Resultados / Conclusión

El PAI describe la ruta asistencial continua que responde a la situación del paciente en cada momento definiendo intervenciones, responsabilidades, roles y herramientas. Identificación e inclusión: Cualquier profesional sanitario o social puede identificar complejidad y la comunica al centro de salud mediante circuitos bidireccionales establecidos. La asignación del nivel de intervención alto supone la inclusión en el PAI. Es realizada por el médico y la enfermera de AP tras una valoración multidimensional y dispara el plan asistencial personalizado. La inclusión se comunica a la unidad de enlace hospitalaria (UEH) y conlleva la asignación de un especialista de referencia (ERH), coordinador de la atención hospitalaria. Seguimiento en lugar de residencia: La enfermera de AP lidera el seguimiento proactivo telefónico y domiciliario orientado a la detección precoz de descompensación y apoyo al paciente y cuidador. Un protocolo específico sirve de sistema de registro y ayuda. El centro de recursos multicanal colabora en la resolución proactiva de dudas o consultas prestando atención 7x24. Los referentes asistenciales son médico y enfermera de AP y el ERH o la enfermera gestora de casos actúan como consultores en caso necesario. La comunicación bidireccional se apoya en herramientas de interconsulta virtual inmediata, efectiva, segura y evaluable a través de HCE (e-consulta). Manejo de la descompensación: Todos los ámbitos asistenciales son accesibles desde AP mediante circuitos específicos coordinados entre médico de AP y ERH. La UEH coordina la atención hospitalaria y la comunicación entre ámbitos. La continuidad de cuidados es liderada por la enfermera de enlace y enfermera de AP, que recibe información completa al alta, realiza valoración proactiva y lanza el plan personal. Ante situaciones que requieran valoración urgente, circuitos específicos entre servicios de urgencia (hospitalarios y extrahospitalario) y la UEH permiten el seguimiento del proceso sin fragmentación ni duplicidad

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