Resultados / Conclusión RESULTADOS
269 notificaciones voluntarias de incidentes de seguridad de enero-abril 2015. 244 (90,7%) han sido notificados por enfermeras, siendo 225 (83,5%) en el área de hospitalización. Los errores de medicación son el primer motivo de notificación, 180 (70%) casos, seguido de las caídas con 51 (19%).
Participación de 156 profesionales en la medición de cultura de seguridad. Percepción de SP de 7,6 (1,2) puntos sobre 10, no diferencias significativas por categoría profesional. Fortalezas: la implantación de medidas correctoras al error apropiadas (80,1%), el trabajo en colaboración en momentos de sobrecarga (77,4%), el respeto profesional en las unidades (82,6%). Baja visión positiva en la dotación de recursos profesionales (21,1%) y en la percepción punitiva del error (35,5%). Los valores se SP se sitúan por encima de la media nacional.
El análisis de discurso de las Walkrounds de 4 unidades de hospitalización presentan como áreas de mejora: utilización de registro de notificación. Déficit en el sistema de transcripción farmacológica. Mobiliario de riesgo para caídas en zonas de baño y pasillo. Zonas de iluminación de riesgo. Exceso de rotación e inestabilidad de plantilla conduce a un mayor riesgo de error. Dificultades en el proceso de transferencia de información. Dificultad de continuidad de cuidado multisciplinar en paciente afecto de delirio y últimos días. El incidente adverso provoca impacto emocional. Estrategias de tutorización de los profesionales expertos a los profesionales noveles para reducir el riesgo.
CONCLUSIONES: Aceptable percepción de la cultura de SP de los profesionalespero el error es percibido por los profesionales como un aspecto punitivo.
Walkrounds es una buena herramienta para implicar la dirección en temas de SP y detección de incidentes. Gran satisfacción de la Direcció en participar en Walkrounds.
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