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Lista Comunicaciones

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Datos de los autores
Orden Apellidos Nombre Centro
1 Oya Girona Eva Maria ABS Salou
2 Gens Barbera M ABS Salou
3 Hernández Anadon M ABS Salou
4 Muiño Bove I ABS Salou
5 Badia Rafecas W ABS Salou
6 Garcia Campo A ABS Salou

Datos de la Sala
SABADELL 1
14-oct
16.00
9
ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS
Oral

Datos de la comunicación
415
CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y ORGANIZATIVO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS

Nuestro centro de salud(CS) tiene en su área de influencia una residencia de 110 usuarios. Los pacientes institucionalizados son responsabilidad del CS, pero historicamente disponen de personal sanitario propio y el CS actua como facilitador en los diferentes procesos asistenciales y administrativos.

Mejorar la atención del paciente institucionalizado des de la AP en la residencia de nuestro municipio, implantando un nuevo modelo asistencial y organizativo orientado a mejorar la SP.

Proceso de diseño: Se inicia septiembre 2014: 1-Se crea un equipo de mejora con responsables de diferentes estamentos asistenciales del CS y de la residencia. 2- Análisi de la situación basal,diseño DAFO y ishikawa de SP. 3- Se planifican reuniones de seguimiento y evaluación. 4- Diseño modelo organizativo: profesionales CS se desplazan a la residencia y la estación clínica es la de institución (e-cap). 5- Diseño modelo asistencial consiste en: identificar pacientes PCC (pacientes crónicos complejos) pacientes con múltiple morbilidad o enfermedad que comporta una gestión clínica difícil y MACA (paciente con pronóstico de vida limitado,altas necesidades, orientación paliativa), realizar plan de intervención individual compartido (PIIC), actualizar diagnósticos en e-cap, revisar planes de medicación según criterios de SP y guia farmacoterapéutica(GFT) de institución priorizando pacientes polimedicados, atención de su patologia crónica, aguda y de las reagudizaciones en la residencia. Proceso de implantación de septiembre a mayo: 1- Presenta en sesión clínica y se aprueba. Proceso de evaluación mayo 2015. Proceso de mejora: Se va readaptando el modelo

Modelo organizativo: 3 médicos CS evaluan los pacientes en la residencia 3 horas/3días semana y 2 profesionales infermeria 3 horas/2 días semana. Agendas adaptadas. Estación clínica misma CS. Modelo asistencial: 100% pacientes valorados, 80% se incluyen en programa de atención domiciliaria (ATDOM),53%PCC y 8%MACA. 90% PIIC realizados. Indicadores uso seguro de medicamentos: Polimedicados 20%(Instituto Catalan Salud40%)ICS, Estatinas15%(ICS 21%),adherencia GFT72%(ICS13%),fármacos inapropiados 8% (ICS26%), duplicados 13%(ICS25%) ,adecuación inhibidores bomba protones2%(ICS24%), bifofosfonatos 0%( ICS1’38%), duplicidades antidepresivos 12% ( ICS30%). El cambio de modelo ha permitido mejorar la SP institucionalizados sobretodo des del punto de vista farmacológico. Tenemos identificados los pacientes más frágiles PCC y MACA, los cuales tienen realizado el PIIC, elemento clave para poder garantizar el continuum asistencial de estos pacientes ya que incorpora las directivas en caso de crisis,plan de decisión anticipadas y el cuidador en quien se tienen que delegar las decisiones.

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