Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	GAVALDA ESPELTA	ESTER	SERVICIO ATENCION PRIMARIA TERRES DE L'EBRE
2	FERRE FERRATE	M	SERVICIO ATENCION PRIMARIA TERRES DE L'EBRE
3	BAUCELLS LLUIS	J	GERENCIA TERRITORIAL TERRES DE L'EBRE
4	DALMAU LLORCA	R	SERVICIO ATENCION PRIMARIA TERRES DE L'EBRE
5	AGUILAR MARTIN	C	SERVICIO ATENCION PRIMARIA TERRES DE L'EBRE
6	LUCAS NOLL	J	SERVICIO ATENCION PRIMARIA TERRES DE L'EBRE

Datos de la Sala

Sala PANTALLA 10

Día 15-oct

Hora 12.00

Orden 8

Mesa GESTIÓN DE CUIDADOS. E SALUD, TIC Y TELEMEDICINA

Presentación Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación

ID 432

Título ALTERNATIVAS ASISTENCIALES EN EL MARCO DE UN SISTEMA INTEGRADO: MODELO DE 7X24 A LOS ENFERMOS CRONICOS

Justificación

El Plan de salud 2011-2015 de Catalunya pone en relevancia dos modelos de atención a la complejidad de los pacientes en atención primaria, el Paciente con multicomorbiditat o enfermedad o condición única que comporta gestión clínica difícil (PCC) y , pacientes con pronóstico de vida limitado y con orientación paliativa (MACA)..Estos pacientes pueden precisar un seguimiento continuado por los profesionales de la salud de Atención Primaria que implico su unidad básica de asistencia (UBA), el equipo de incidencias (INC) de su EAP y la Atención continuada (PAC). Se decide impulsar a los Equipos de Atención Primaria (EAP) del Servicio de Atención Primaria de Terres del Ebro (SAP-TE) un aplicativo para poder registrar los pacientes a hacer seguimiento 7x24 (7 dias 24 horas al día)

Objetivos

Conseguir un modelo seguro de seguimiento de la complejidad, partiendo de una metodología de atención a la complejidad para mejorar la atención de la patología más prevaleciendo y que se puede beneficiar de control continuado domiciliario y en el centro

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

Después de varias reuniones entre el SAP-TE, dirección EAPs y dirección de Sistemas de Información de la Gerencia Territorial TÉ se propone la creación de una herramienta de tenconologias de la información y comunicación (TIC) para poder registrar a los usuarios a hacer seguimiento de los pacientes PCC/MACA. También los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (MPOC) y Insuficiencia cardiaca (ICC) estan incluidos en el programa Este programa nos ayudara hacer seguimiento continuo del paciente (PCC/MACA/MPOC o ICC) tanto por su médico o enfermera de referencia com por el resto de profesionales del equipo en su ausencia. Las visitas a registrar pueden ser a domicilio o telefónicas. Los pasos a seguir para crear el circuito han sido: 1. Creación del aplicativo 2. Promover la utilización diaria del aplicativo de seguimiento por PEC y Equipo INC de cada EAP 3. Crear un circuito administrativo seguro y alarmas para saber pacientes en seguimiento de cada ABS y registrarlos en agendas de equipo incidencias o UBA por seguimiento 4. Presentación a todos los equipos del modelo de seguimiento de la cronicidad 5. Difusión por parte del equipo directivo y PEC en cada EAP, y adaptación a las peculiaridades de cada EAP 6. Implantación del modelo de seguimiento de la cronicidad

Resultados / Conclusión

Con la creación de este programa queremos conseguir hacer un abordaje integral del PCC/MACA al centro y en el domicilio, ser referentes de salud de nuestros centros y evitar los ingresos hospitalarios y urgencias. Nos planteamos valorar a los 6 meses de funcionamiento una serio de indicadores: Número de pacientes: PCC/MACA, MPOC y ICC incluidos durante 2015 en el aplicativo. Porcentaje PCC/MACA, MPOC y ICC que acuden a urgencias hospitalarias 2015 / Porcentaje PCC/MACA, MPOC y ICC que acuden a urgencias hospitalarias 2014. Porcentaje PCC/MACA, MPOC y ICC que ingresan en el hospital 2015/Porcentaje PCC/MACA, MPOC y ICC que ingresan en el hospital 2014

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