Resultados / Conclusión Durante el año 2015 se han notificado 418 I: 85% buena calidad en la notificación, Tipos incidentes(TI)OMS: gestión clínica-administrativa 25%, documentación analógica-digital:21%, gestión clínica-procedimientos:20%, medicación 16%, dispositivos asistenciales:5%, productos sanguineos:4%; TI factores APEAS: cuidados 5%, diagnóstico2’5%, gestión(G)46%(destacar G-cita erronea, G-problemas historia informatizada, G-equivocación información sanitaria, G-error identificación paciente), comunicación 25%, medicación(M) 18%(M-erronea 9%); Categoría:48%médicos, 33%infermeria,15% administrativos;Riesgo: 73%bajo-muy bajo,23%moderado,3%alto; GravedadOMS:49%I sin daño, 30%circunstancia notificable, 17%quasi-incidente, 4%eventos adversos;Factores contribuyentes:41%profesionales,20%organización, 17%externos; Resolución: 60% se solucionan en CS y 37% UFSPT;Prácticas seguras: en las comisiones DAP_Hospital se analizan los incidentes, creado EdM, 2 boletines, 3 alertas sanitarias y revisión de procedimentos/procesos/protocoles.
El sistema de notificación nos ha permitido identificar áreas críticas y implantar prácticas seguras tanto organizativas como asistenciales. Este sistema permite de forma fácil y ágil evaluar y gestionar los I.Respecto a los I según APEAS, objetivamos como área crítica la gestión, relacionada sobretodo con problemas derivados de las tecnologias y la comunicación, también disminución de los I con medicamentos.En cuanto a los factores contribuyentes destacan los relacionados con los profesionales y la organización.En el contexto de la cultura de SP, es clave la implantación de estos sistemas para poder aprender de nuestros errores y fallos del sistema y trabajar para disminuir al máximo el riesgo asistencial
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