Lista Comunicaciones

Datos de los autores

Orden	Apellidos	Nombre	Centro
1	Sin Cabrero	Roser	Institut Català d'Oncologia
2	Brao Pérez	I	Institut Català d'Oncologia
3	Flaquer Rife	S	Institut Català d'Oncologia
4	Trías Guardia	G	Institut Català d'Oncologia

Datos de la Sala

Sala PANTALLA 5

Día 15-oct

Hora 12.00

Orden 12

Mesa SEGURIDAD. IDENTIFICACIÓN. LISTAS DE VERIFICACIÓN. RONDAS. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES

Presentación Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación

ID 484

Título NUEVAS ESTRATEGIAS DE MEJORA EN LA GESTIÓN DE LAS INCIDENCIAS

Justificación

La gestión de la notificación de incidencias es un punto clave en el óptimo análisis causal del incidente y las futuras medidas de mejora implantadas.

Objetivos

Dar a conocer un nuevo procedimiento de registro y análisis de incidencias tras la adaptación del aplicativo TPSCloudTM del Departament de Salut con el objetivo de obtener un análisis más detallado de las incidencias que permita: mejorar la clasificación de las incidencias; identificar los factores causales o básicos que contribuyeron en la aparición de un incidente; optimizar la planificación de las acciones (antiguamente se establecía una para cada incidencia); mejorar el seguimiento de las acciones; y verificar las soluciones asignadas.

Material y métodos / Descripción de la Experiencia

Mejorar el registro agrupando las incidencias en función de: - Tipo: diferenciar si están relacionadas con la documentación, equipos asistenciales, paciente, gestión clínica o administrativa o infraestructura. - Subtipo: procedimiento erróneo, petición, lista de espera, gran o pequeño equipamiento, entre otros. - Causa raíz: paciente, profesional, entorno físico, organización del servicio o factor externo y determinar el subtipo en función de éstos. Registrar y analizar: En la reunión semanal, se introducen las incidencias en el registro informático interno, se analizan, se establecen acciones correctivas y se realiza su seguimiento, actualizando la base de datos. Las relacionadas con la seguridad del paciente se registran también en el aplicativo TPSCloudTM y se analizan por un grupo de trabajo. Comunicar: Se presentan los resultados en el comité de calidad del centro. Seguimiento: En el comité de calidad se verifican las acciones resueltas.

Resultados / Conclusión

RESULTADOS Se han registrado un total de 76 incidencias des de enero a junio de 2015, 29 relacionadas con la seguridad del paciente y se han acordado 14 acciones correctivas y 7 de mejora. Las más destacadas son: • Documentación analógica y digital: 36 (12 vinculados con instrucciones /directrices, 12 check list, 1 identificación, 5 formularios o certificados y 2 historia clínica). 19 por factores profesionales, 10 externos, 6 organizativos y 1 de paciente. • Gestión clínica y procedimientos: 13 (3 referentes a procedimiento terapéutico y 10 a procedimiento erróneo, uno de los cuales ha requerido un análisis más exhaustivo: ACA). Respecto a los factores, 10 profesionales y 2 organizativos. • Gestión clínico-administrativa: 6 (2 relativos a la lista de espera, 2 ingresos, 1 alta y el otro no pertenece a ninguno de éstos). Referente a los factores causales, 4 son organizativos, 1 profesional y 1 externo. El resto hacen referencia a 4 errores relacionados con los equipos asistenciales, 2 con infraestructuras y 2 con los procedimientos del sistema de calidad, por diferentes motivos. CONCLUSIONES La nueva metodología permite establecer un sistema para gestionar correctamente las incidencias, mejorando la definición, la clasificación y la causa de la incidencia y la planificación de las acciones correctivas.

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