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Info - XXXIII Congreso SECA / XVI Jornadas PASQAL   info2015.congresoseca.com

Lista Comunicaciones

Datos de los autores
Antolaketa Abizenak Izena Zentroa
1 Vázquez González Antonia HU Virgen del Rocío
2 Rincón Ferrari MD HU VIrgen del Rocío
3 Fernández Elias M HU VIrgen del Rocío
4 Castro Palomo E HU VIrgen del Rocío
5 López Romero JL HU VIrgen del Rocío
6 Luque Ramirez JM HU VIrgen del Rocío

Datos de la Sala
PANTALLA 2
15-oct
12.00
9
SEGURIDAD. GESTIÓN DE RIESGOS
Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación
477
GESTIÓN DE LOS SUCESOS CENTINELAS

En el Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) existe una Comisión de Seguridad Clínica encargada del análisis de los incidentes y eventos adversos, así como a prestar el apoyo metodológico necesario en la gestión del riesgo asociado a la asistencia sanitaria. Debido a la complejidad del centro, el elevado número de profesionales que trabajan en cada uno de los centros que lo componen y el desarrollo de una asistencia sanitaria compleja y especializada, se incrementa el riesgo sanitario. Es por ello que la Dirección Asistencial del HUVR ha identificado como una necesidad establecer un circuito inequívoco para la notificación de los sucesos centinelas.

Implementar un procedimiento de notificación de sucesos centinela que permita, garantizando los requisitos necesarios para cualquier sistema de notificación, disponer de la información necesaria para realizar el análisis del mismo y la implantación del plan de mejora necesario contando con la implicación de la Dirección Asistencial del HUVR en el desarrollo de todo el proceso.

Se formó un grupo de trabajo para definir y perfilar el procedimiento de notificación y qué profesionales se harían cargo de la gestión del suceso: - Notificación on line a través de la pagina web del hospital(Intranet) - Mensaje a los responsables de unidad de calidad - Valoración del suceso e información a la dirección del centro - Formación del grupo para el análisis causa raíz: responsables de la unidad y miembros de la comisión de seguridad expertos en estos análisis. - Puesta en marcha del plan de mejora como resultados de análisis causa raíz - Información a los profesionales de la unidad y dirección del centro

Desde la puesta en marcha de este procedimiento, enero 2015, se ha recibido numerosas notificaciones. De estos eventos adversos, sucesos centinelas han sido cuatro.De cada uno de ellos se ha realzado el análisis causa raíz. Antes de iniciar la implantación se realizó desde la unidad de calidad una difusión a todos los responsables de las unidades clínicas de gestión. Aun así, no todos los profesionales lo conocen y existe confusión entre este registro y el registro de eventos adversos que tiene cada unidad. Se va implantando en el centro cultura de seguridad con respecto a la notificación de sucesos centinelas.