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Lista Comunicaciones

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Datos de los autores
Orden Apellidos Nom Centro
1 Ruiz Moreno Javier QuirónSalud Hospital Universitario Sagrat Cor
2 Corcuera Romero de la Devesa M QuirónSalud Hospital Universitari Sagrat Cor
3 Esteve Paños MJ QuirónSalud Hospital Universitari Sagrat Cor
4 González Marín E QuirónSalud Hospital Universitari Sagrat Cor
5 Baigorri González F QuirónSalud Hospital Universitari Sagrat Cor
6 Artigas Raventós A Hospital de Sabadell & QuirónSalud Cataluña

Datos de la Sala
PANTALLA 2
15-oct
12.00
5
SEGURIDAD. GESTIÓN DE RIESGOS
Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación
336
EVALUACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS (EA) EN EL ENFERMO CRÍTICO (EC) MEDIANTE LA APLICACIÓN DE LA ESPINA DE ISHIKAWA COMO ACR

La identificación de EA en la atención del EC es importante; cualquier medida orientada a su evaluación favorece la seguridad del EC. Cuando un EA ocurre, la aplicación de un ACR (espina de Ishikawa), es de utilidad para investigar las múltiples causas subyacentes y el entorno. En relación con el EC, sin embargo, la aplicación de un ACR es infrecuente.

• Identificar EA graves acaecidos y evitables en la atención del EC. • Identificar las causas multifactoriales, ‘próximas’ (sharp end) y ‘más profundas’ (blunt end). • Favorecer la cultura de seguridad

• Ámbito: UCI (10 camas) • Selección de dos casos clínicos, multidisciplinarios, con evolución a exitus letalis • Espina de Ishikawa, estructurada en 9 grupos de factores: 1. Organización y estrategia 2. Equipamiento y recursos 3. Comunicación 4. Acciones y tareas desarrolladas 5. Formación y ‘know-how’ 6. Condiciones de trabajo 7. Sociales y de equipo 8. Factores individuales 9. EC

1. Organización y estrategia Caso A) • Documentación clínica insuficiente • Orientación diagnóstica (diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y procedimientos): deficiente • Traslado del EC de un servicio a otro: deficiencia Caso B) • Ausencia de un protocolo implantado (fármaco) 2. Equipamiento y recursos Sin factores 3. Comunicación Caso A) • Tensa interprofesionalmente • LTSV: - no se señala el momento de su inicio - Previamente no definida Caso B) • Información deficiente sobre medidas de confort • Nombres comerciales • Abreviatura de fármacos confusas • Se obvia la vía de administración de fármacos • No se informa acerca de la dieta • No se informa acerca de dosis de fármacos • Interpretación diferente de una misma realidad 4. Acciones y tareas desarrolladas Caso A) - Déficit en cuanto a información (antecedentes) - Motivo de consulta: impreciso - Exploración física insuficiente - Evolución concisa - Incoherencia en la documentación médica Caso B) • Informe deficitario • Antecedes fundamentales no precisados • Exploración física deficitaria • Se informa sobre el resultado de una escala, pero mal aplicada • Prueba diagnóstica: deficientemente informada • Prueba diagnóstica básica: no se realiza • Evolución: contenido insuficiente   5. Formación y ‘know-how’ Caso A) • Incoherencia contenido documentación clínica • Nomenclatura: deficiencias Caso B) • Deficiente uso de dos escalas de gravedad • Nomenclatura deficiente 6. Condiciones de trabajo Caso A) • Estrés muy intenso entre todos los profesionales Caso B) Sin factores 7. Sociales y de equipo • Sin factores 8. Factores individuales • Sin factores 9. EC Caso A) • Inadecuación del ámbito del hospital para un nivel de gravedad • Evaluación insuficiente de los beneficios / riesgos del traslado Caso B) • Manejo no ideal de la analgesia y de la ansiedad Conclusiones • La espina de Ishikawa es útil para analizar los EA en la atención del EC • Los factores del sistema prevalecen sobre los factores individuales

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