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Lista Comunicaciones

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Datos de los autores
Orden Apelidos Nome Centro
1 Iglesias Casas Gregorio César EOXI de Ourense, Verín y Barco de Valdeorras
2 González Vázquez A EOXI de Ourense, Verín y Barco de Valdeorras

Datos de la Sala
PANTALLA 5
15-oct
13.00
1
SEGURIDAD. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES. LEAN MANAGEMENT
Electrónica sin Defensa

Datos de la comunicación
37
“SINASP: UNA EXPERIENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA”

La seguridad clínica es una dimensión clave de la calidad asistencial. La filosofía de SINASP es aprender del error y compartir la lección aprendida. El primer paso para intentar evitar que los incidentes y eventos adversos vuelvan a repetirse es notificarlos para así poder analizarlos y, en base a ello, proponer medidas de mejora.

1/. Describir la experiencia de implantación de SINASP en atención primaria en nuestra Área de Gestión Integrada. 2/. Analizar los resultados y las dificultades de esta implantación. Describir la experiencia de implantación de SINASP en atención primaria en nuestra Área de Gestión Integrada. Analizar los resultados y las dificultades de esta implantación.

Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo. Alcance: 4 Servicios de Atención Primaria (3 centros de salud y 1 PAC). Periodo de estudio: 1 de enero a 31 de diciembre de 2014. Muestra: notificaciones en SINASP durante el periodo a estudio (n=21). Criterios de inclusión: Cualquier incidente que comprometa o pueda comprometer la seguridad del paciente. Notificaciones realizadas por los profesionales sanitarios de los servicios de atención primaria seleccionados.

1/. Se han notificado 21 incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los centros seleccionados. 2/. Entre Valle Inclán (10 notificaciones) y Mariñamansa (8) han registrado el 85% de notificaciones. 3/. El colectivo que más ha notificado ha sido el personal facultativo (76%), seguido del personal de enfermería (19%). 4/. Los incidentes que se han notificado con más frecuencia han sido los relacionados con la medicación (18%). 5/. El 57% de las notificaciones han sido situaciones con capacidad de causar incidente (sin SAC) y el 38% incidentes de riesgo medio-bajo. 6/. El 43% de los incidentes notificados alcanzó al paciente y, de ellos, sólo el 11% le produjo algún tipo de daño. 7/. El 81% de los notificantes se han identificado. Conclusiones: 1/. La confianza en el sistema es mayor entre el personal facultativo, que se ha identificado en prácticamente el 100% de los casos. 2/. En el PAC, donde sólo ha habido una notificación, se han producido una serie de circunstancias que han dificultado su implantación: sólo hay un gestor, el gestor ha estado un tiempo de baja laboral, la formación es más difícil de realizar que en un centro de salud… 3/.Se han notificado un porcentaje importante de incidentes relacionados con deficiencias de IANUS, problemas de agendas y derivaciones entre niveles asistenciales. La solución a estos problemas no es rápida y depende, en muchas ocasiones, de Servicios Centrales. Esto contribuye a generar desconfianza entre los profesionales sobre la utilidad de la herramienta y no incentiva la notificación de nuevos incidentes. 4/.La mayoría de los incidentes notificados han sido de poca gravedad (SAC), lo cual es lo esperado en un sistema de comienzo incipiente en atención primaria.

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